溫嶺“5·12”農(nóng)用車側(cè)翻

重大事故調(diào)查報(bào)告

日前，《溫嶺“5·12”農(nóng)用車側(cè)翻重大事故調(diào)查報(bào)告》

已經(jīng)省政府同意并批復(fù)結(jié)案，現(xiàn)予公布。

2019 年11 月 26日

溫嶺“5·12”農(nóng)用車側(cè)翻重大事故調(diào)查報(bào)告

一、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

2019 年 5 月 12 日（農(nóng)歷四月初八）上午，溫嶺市松門

鎮(zhèn)朝陽村村民林冬富駕駛浙 10·37622 號(hào)農(nóng)用車為朝陽村甘

岙山上的觀音堂免費(fèi)運(yùn)送“放生日”活動(dòng)物品。當(dāng)天中飯后

返程時(shí)，自發(fā)赴觀音堂參加“放生日”活動(dòng)的村民請(qǐng)求免費(fèi)

搭乘林冬富駕駛的農(nóng)用車下山，林冬富同意并駕駛浙 10·3

7622 號(hào)農(nóng)用車搭載 22 名村民（其中駕駛室副座 2 人，貨廂

內(nèi) 20 人）從觀音堂下山駛往朝陽村。12 時(shí) 57 分許，行駛至

甘岙山馬蹄巖路段時(shí)，農(nóng)用車駛出右側(cè)路基，墜至落差約 4

米的坡地后側(cè)翻，造成 12 人死亡（其中 8 人當(dāng)場(chǎng)死亡，4 人

送醫(yī)院搶救無效死亡）、11 人受傷。

當(dāng)日 13 時(shí) 55 分接溫嶺市公安局報(bào)告后，溫嶺市委、市

政府立即啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急響應(yīng)，一方面迅速組織松門鎮(zhèn)及

公安、應(yīng)急、消防、醫(yī)護(hù)等力量,全力救治傷員，在醫(yī)院救

治的 11 人全部傷愈出院；另一方面組織松門鎮(zhèn)、石塘鎮(zhèn)和

箬橫鎮(zhèn)等機(jī)關(guān)工作人員，成立“一對(duì)一”的家屬接待工作小

組，12 名遇難人員遺體全部完成火化。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和省委、省政府

主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，分別作出重要批示、指示，要求全力救

治傷員，安撫好傷亡人員家屬，盡快查明原因。公安部、農(nóng)

業(yè)農(nóng)村部、應(yīng)急管理部分別派工作組趕到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援處置

工作；事故當(dāng)天，省應(yīng)急管理廳、公安廳、農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳等部

門負(fù)責(zé)人連夜趕到事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急處置工作；臺(tái)州市委、

市政府主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)、指揮搶救、組織善后。

王雙全副省長率領(lǐng)省政府辦公廳有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和省級(jí)部門負(fù)責(zé)

同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織召開專題會(huì)議，研究部署事故調(diào)查處理

相關(guān)工作。省應(yīng)急管理廳按省政府要求立即牽頭開展事故調(diào)

查工作。

二、事故基本情況

（一）事故農(nóng)用車情況

事故農(nóng)用車屬大中型拖拉機(jī)，號(hào)牌號(hào)碼：浙 10·37622；

所有人：林冬富；品牌和型號(hào)：BSP1810DAG；駕駛室核定乘

坐 2 人；總質(zhì)量：3490千克；核定載質(zhì)量：1000千克；登

記日期：2012 年 12 月 31 日；發(fā)證機(jī)關(guān)：浙江省溫嶺市農(nóng)業(yè)

林業(yè)局。該車檢驗(yàn)有效期至 2019 年 11 月，已投保機(jī)動(dòng)車交

通事故責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)和20萬元機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任險(xiǎn)，有效期

至 2019年 10月31日。

事故農(nóng)用車事發(fā)時(shí)存在改裝現(xiàn)象，貨廂內(nèi)部尺寸、第一

軸和第二軸輪胎型號(hào)均與車輛登記信息不一致。空車質(zhì)量為

3655千克，超過登記時(shí)的空車質(zhì)量 1165千克，超過總質(zhì)量

165千克。事發(fā)時(shí)事故農(nóng)用車的貨廂質(zhì)量為 1330千克，超過

同類型車輛的標(biāo)準(zhǔn)貨廂質(zhì)量 675千克。

（二）事故農(nóng)用車駕駛員情況

林冬富，男，浙江溫嶺人，持有準(zhǔn)駕機(jī)型為“G”的拖

拉機(jī)駕駛證，發(fā)證機(jī)關(guān)為浙江省溫嶺市農(nóng)業(yè)林業(yè)局，初次領(lǐng)

證日期為 2000 年 4 月 15 日，有效期至2022年3月22日，

事發(fā)時(shí)該駕駛證狀態(tài)正常。事故中，林冬富肋骨骨折，住院

治療，經(jīng)檢驗(yàn)，林冬富血液中未檢出乙醇、甲基苯丙胺、氯

胺酮成分，結(jié)合調(diào)查記錄，排除其酒駕、毒駕嫌疑。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)路段情況

事故發(fā)生路段為連續(xù)陡坡（經(jīng)檢測(cè)，觀音堂至事故點(diǎn)路

段平均縱坡度為 18.5%；參照省地方標(biāo)準(zhǔn)《準(zhǔn)四級(jí)公路工程

技術(shù)規(guī)范“》平均縱坡度不超過 5.5%、最大縱坡不超過 10%”）、

多急彎的無名砂石山道，起于朝陽村無名路盡頭朝陽公墓停

車場(chǎng)邊，止于觀音堂，全長約 900 米，系觀音堂和村民自行

出資拓寬，供觀音堂人員和村民出入，不對(duì)社會(huì)公眾車輛開

放，也未納入公路部門規(guī)劃、管養(yǎng)范圍。

事故地點(diǎn)位于甘岙山觀音堂下山往朝陽村方向 295 米馬

蹄巖路段處，路面寬 3.70 米，路側(cè)無防護(hù)設(shè)施、無交通標(biāo)

志標(biāo)線，路面鋪有不均勻的砂石，現(xiàn)場(chǎng)模擬實(shí)驗(yàn)測(cè)得路面附

著系數(shù)為0.238（對(duì)該系數(shù)，國家未發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)，專家一般建

議值至少為0.4）。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

1.事故農(nóng)用車駕駛員林冬富安全法制意識(shí)淡薄；

2.事故農(nóng)用車在不具備車輛安全通行條件的砂石山道

行駛；

3.駕駛違規(guī)改裝農(nóng)用車非法載人 21 人；

4.林冬富駕駛過程中未能及時(shí)有效控制車輛。

（二）間接原因

1.溫嶺市政府組織領(lǐng)導(dǎo)轄區(qū)平安建設(shè)存在薄弱環(huán)節(jié)。對(duì)

農(nóng)用車管理、民間信仰活動(dòng)等相關(guān)領(lǐng)域的安全風(fēng)險(xiǎn)和問題認(rèn)

識(shí)不足、重視不夠、舉措不夠到位；督查鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和有關(guān)部

門履職不夠有力，缺少有效的落實(shí)措施。

2.溫嶺市農(nóng)業(yè)農(nóng)村和水利局及下屬農(nóng)機(jī)管理總站未認(rèn)

真履行農(nóng)機(jī)安全監(jiān)督管理有關(guān)職責(zé)規(guī)定。對(duì)農(nóng)用車專項(xiàng)整治

工作重部署輕落實(shí)，未針對(duì)農(nóng)用車非法載人等行為開展有效

的專項(xiàng)整治；對(duì)轄區(qū)內(nèi)農(nóng)用車維修經(jīng)營單位非法拼裝、改裝

等違法違規(guī)行為日常監(jiān)管不到位，打擊查處不力；對(duì)農(nóng)用車

駕駛員交通安全法制宣傳教育不到位。

3.溫嶺市松門鎮(zhèn)黨委、政府未嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé)。

對(duì)轄區(qū)群眾交通安全法制宣傳教育工作存在不足；對(duì)觀音堂

和村民自籌拓寬，主要用于村民進(jìn)行民間信仰活動(dòng)的山道通

行安全疏于監(jiān)管；對(duì)轄區(qū)存在拼裝和改裝農(nóng)用車上路、農(nóng)用

車非法載人等情況，未及時(shí)排查制止并報(bào)告相關(guān)主管部門；

未有效落實(shí)民間信仰事務(wù)日常管理職責(zé)，對(duì)重點(diǎn)時(shí)節(jié)群眾聚

集活動(dòng)沒有做好安全防范和管理；對(duì)所轄區(qū)交通管理站、朝

陽村交通勸導(dǎo)站工作落實(shí)督促不力，未對(duì)事故路段存在的安

全隱患進(jìn)行排查治理。

4.溫嶺市松門鎮(zhèn)朝陽村村兩委會(huì)基層社會(huì)治理工作存

在不足。對(duì)村民安全法制教育不足；未對(duì)事故路段的通行安

全實(shí)施有效管理；村交通勸導(dǎo)站未能有效糾正、勸導(dǎo)、制止

事故路段長期存在的農(nóng)用車非法載人行為，未向當(dāng)?shù)卣?/span>

有關(guān)部門報(bào)告事故路段安全隱患；未認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨的路線

方針政策和決策部署，對(duì)本村民間信仰活動(dòng)存在的問題，沒

有及時(shí)處理和報(bào)告；對(duì)主要時(shí)節(jié)群眾聚集活動(dòng)沒有做好安全

防范和管理。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定：該起事故既不是《中華人民共和國道路

交通法》規(guī)定的道路交通生產(chǎn)安全事故，也不是《農(nóng)業(yè)機(jī)械

安全監(jiān)督管理條例》規(guī)定的農(nóng)機(jī)生產(chǎn)安全事故，屬于非生產(chǎn)

安全事故范疇，是一起因駕駛?cè)笋{駛違規(guī)改裝的農(nóng)用車非法

載人，在不符合安全通行條件的路段行駛，并未能及時(shí)有效

控制車輛引發(fā)的重大事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）追究法律責(zé)任的人員

林冬富，農(nóng)用車浙 10·37622 駕駛?cè)耍瑢?duì)事故發(fā)生負(fù)有

主要責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪，司法機(jī)關(guān)已依法追究其刑

事責(zé)任。

（二）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分的人員

對(duì)于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部

門（單位）人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料，已移交省

紀(jì)委省監(jiān)委。對(duì)有關(guān)人員的黨紀(jì)政務(wù)處分由省紀(jì)委省監(jiān)委溫

嶺“5·12”農(nóng)用車側(cè)翻重大事故責(zé)任追究調(diào)查組提出。

（三）建議對(duì)有關(guān)單位的處理

1.責(zé)成溫嶺市政府向臺(tái)州市政府作出深刻檢查；

2.責(zé)成臺(tái)州市政府向省政府作出深刻檢查。

五、事故防范和整改措施

此次事故雖然不是生產(chǎn)安全事故，但事故中暴露出農(nóng)機(jī)

安全管理還存在一些問題和薄弱環(huán)節(jié)，特別是農(nóng)用車非法載

人、改裝拼裝、超限超載等違法行為沒有得到有效查處和治

理；農(nóng)業(yè)農(nóng)村、民宗、公安等部門和當(dāng)?shù)?/span>鄉(xiāng)鎮(zhèn)履職主動(dòng)、積

極到位等還有不少差距。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，

防范類似事故再次發(fā)生，建議落實(shí)以下整改措施(省安委會(huì)

已于 6 月10 日發(fā)文部署）：

（一）進(jìn)一步壓實(shí)政府安全監(jiān)管責(zé)任。各級(jí)政府要深入

貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想，堅(jiān)持以人民為中

心的發(fā)展思想，從推進(jìn)平安浙江建設(shè)、保障人民群眾生命財(cái)

產(chǎn)安全的高度，切實(shí)提高認(rèn)識(shí)，真正落實(shí)責(zé)任，全面構(gòu)建重

大風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、監(jiān)測(cè)管控和化解處置體系，牢牢守住公共安全

底線。農(nóng)業(yè)農(nóng)村、民宗、公安等部門要按照“管行業(yè)必須管

安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”和“誰主管誰負(fù)責(zé)”的要求，注

重履職要求，主動(dòng)研究提出針對(duì)性防范措施，并全力抓好落

實(shí)。省安委會(huì)將通報(bào)該起事故，發(fā)揮警示教育作用，防范同

類事故再次發(fā)生。

（二）加大農(nóng)機(jī)安全隱患整治力度。農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門要加

強(qiáng)源頭管理，強(qiáng)化與公安部門長效協(xié)作機(jī)制建設(shè)，嚴(yán)格不得

駕駛農(nóng)用車非法載人、不得駕駛無牌無照農(nóng)用車和不得駕駛

未經(jīng)年檢合格農(nóng)用車等“三個(gè)不得”要求，持續(xù)推進(jìn)專項(xiàng)整

治行動(dòng)；要從嚴(yán)抓好農(nóng)用車年度檢驗(yàn)，對(duì)已改裝又騙取年檢、

安全檢驗(yàn)不合格或存在嚴(yán)重安全隱患的，堅(jiān)決依法處理，尤

其要通過抽查等各種有效形式，對(duì)通過年檢后還原改裝的農(nóng)

用車嚴(yán)肅查處。要嚴(yán)格落實(shí)老舊農(nóng)用車的報(bào)廢退出措施，加

大存量農(nóng)用車限期清零淘汰力度，溫嶺市要在 2020 年 6 月底

前、臺(tái)州市在 2021 年 6 月底前、全省在 2022 年 6 月底前全部

淘汰退出；要全面開展一次對(duì)農(nóng)業(yè)機(jī)械維修經(jīng)營單位的檢查，

對(duì)拼裝、改裝農(nóng)業(yè)機(jī)械整機(jī)或者承攬維修已經(jīng)達(dá)到報(bào)廢條件

農(nóng)業(yè)機(jī)械的，堅(jiān)決依法打擊。

（三）加強(qiáng)公安交通路面違法行為執(zhí)法力度。公安交警

部門要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)用車路面執(zhí)法，嚴(yán)厲查處農(nóng)用車假牌、套牌、

拼裝、改裝、超速、超載等違法行為，堅(jiān)決杜絕非法載人、病

車上路。要加快推進(jìn)實(shí)施《浙江省道路交通安全綜合治理三

年行動(dòng)計(jì)劃》，推動(dòng)完善農(nóng)村道路交通安全管理組織網(wǎng)絡(luò)，

將農(nóng)村道路交通安全納入基層社會(huì)治理網(wǎng)格化管理，2019 年

實(shí)現(xiàn)農(nóng)村交通安全勸導(dǎo)站 80%覆蓋，2020 年實(shí)現(xiàn)全覆蓋。要

結(jié)合推廣實(shí)施“兩站兩員”建設(shè)工作，加強(qiáng)交通管理人員的

業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)，確保治理有效。

（四）全面防控各類通行路段安全風(fēng)險(xiǎn)。各地要按照《浙

江省人民政府辦公廳關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村道路交通安全工作的通

知》，嚴(yán)格落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）黨委、政府對(duì)轄區(qū)通行路段的

屬地管理責(zé)任。要對(duì)非道路范疇的各類通行路段進(jìn)行全面排

摸，特別是雖然平時(shí)通行流量較小，但重要時(shí)節(jié)人流和車流

大幅增多的通往寺廟、公墓等非《道路交通安全法》中明確

的道路范疇的山道、便道等，要掌握底數(shù)，建立檔案，對(duì)發(fā)

現(xiàn)的重大風(fēng)險(xiǎn)隱患要會(huì)同相關(guān)部門果斷采取有效管控措施。

公安和交通運(yùn)輸部門在巡查中發(fā)現(xiàn)非適合車輛通行路段，要

及時(shí)通報(bào)屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），指導(dǎo)推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）加強(qiáng)管

理，杜絕交通違法行為。

（五）深入推進(jìn)民間信仰活動(dòng)管理。各地民宗部門要按

照《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于加強(qiáng)民間信仰事務(wù)管理的意

見》《浙江省民間信仰活動(dòng)場(chǎng)所登記編號(hào)管理辦法》等規(guī)定，

立即對(duì)轄區(qū)民間信仰活動(dòng)場(chǎng)所進(jìn)行全面普查，掌握數(shù)量分

布、影響范圍、管理組織以及民間信仰活動(dòng)類型、規(guī)模、方

式等情況，匯總建檔，實(shí)行信息化管理，對(duì)不符合規(guī)定要求

的場(chǎng)所，堅(jiān)決依法處理，納入“四治”范圍的，在 2020 年

底前堅(jiān)決拆除或改用。尤其是要高度關(guān)注未納入登記編號(hào)管

理的民間信仰活動(dòng)場(chǎng)所涉及的安全風(fēng)險(xiǎn)隱患，組織指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)

（街道）對(duì)場(chǎng)所基礎(chǔ)設(shè)施、周邊環(huán)境、活動(dòng)情況等全面系統(tǒng)

開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估,并依據(jù)安全狀況和風(fēng)險(xiǎn)程度劃分等

級(jí)，實(shí)施分類管理，嚴(yán)控可能導(dǎo)致群死群傷事故的重大安全

風(fēng)險(xiǎn)，從現(xiàn)在起，全省不再新增登記編號(hào)民間信仰活動(dòng)場(chǎng)所。

按照屬地管理和“誰舉辦、誰負(fù)責(zé)”原則，嚴(yán)格落實(shí)安全責(zé)

任，規(guī)范民間信仰活動(dòng)，嚴(yán)格按照《大型群眾性活動(dòng)安全管

理條例》申請(qǐng)活動(dòng)許可；對(duì)經(jīng)常性的群體性民間信仰活動(dòng)，

鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村要加強(qiáng)監(jiān)管，并定期開展安全培訓(xùn)和檢查。

（六）進(jìn)一步加強(qiáng)各類交通安全宣傳和警示教育。各級(jí)

政府和有關(guān)部門要持之以恒抓好全民交通文明素質(zhì)提升，深

化交通安全文化培育，倡導(dǎo)和傳播現(xiàn)代文明交通理念，尤其

要加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)“拒絕乘坐農(nóng)用車、電動(dòng)車、超員車”的宣

傳。臺(tái)州市、溫嶺市要結(jié)合安全生產(chǎn)月活動(dòng)，開展為期一月

的道路交通、農(nóng)機(jī)安全專項(xiàng)宣傳，充分借助各種信息傳媒手

段，形成并保持有廣度、有深度的宣傳效應(yīng)；加強(qiáng)交通安全

警示教育，公開曝光嚴(yán)重違法行為、典型交通事故案例和事

故責(zé)任追究情況，切實(shí)提高交通參與者，特別是老人和孩子

的交通安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門要以此次慘

痛事故為案例，組織開展農(nóng)用車駕駛員守法行車專題培訓(xùn)，

提高駕駛員安全法制意識(shí)。

溫嶺“5·12”農(nóng)用車側(cè)翻重大事故調(diào)查組

關(guān)于溫嶺“5·12”農(nóng)用車側(cè)翻重大事故

有關(guān)責(zé)任追究的情況

省紀(jì)委省監(jiān)委接到溫嶺“5·12”農(nóng)用車側(cè)翻重大事故調(diào)

查組移送的線索后，根據(jù)黨紀(jì)黨規(guī)和國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)

定，堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依紀(jì)依法、實(shí)事求是”的原則，成立

了溫嶺“5·12”農(nóng)用車側(cè)翻重大事故責(zé)任追究調(diào)查組，對(duì)

相關(guān)責(zé)任單位和人員的責(zé)任情況開展了調(diào)查。根據(jù)調(diào)查情況

和責(zé)任追究有關(guān)規(guī)定，對(duì)臺(tái)州市、溫嶺市政府和相關(guān)責(zé)任人

員予以責(zé)任追究，并已全部落實(shí)到位。

一、責(zé)成溫嶺市政府向臺(tái)州市政府作出深刻檢查，臺(tái)州

市政府向省政府作出深刻檢查。

二、依干部管理權(quán)限，對(duì)以下責(zé)任人員予以責(zé)任追究：

（一）給予溫嶺市副市長王國軍誡勉談話處理。

（二）給予溫嶺市副市長張升責(zé)令作出檢查處理。

（三）給予溫嶺市農(nóng)業(yè)農(nóng)村和水利局黨委書記、局長陳

宇斌誡勉談話處理。

（四）給予原溫嶺市農(nóng)業(yè)林業(yè)局黨委書記、局長陳興德

黨內(nèi)警告處分。

（五）給予原溫嶺市農(nóng)業(yè)林業(yè)局黨委副書記、副局長徐

小春政務(wù)記過處分。

（六）給予溫嶺市農(nóng)業(yè)農(nóng)村和水利局黨委委員、副局長

潘新春政務(wù)警告處分。

（七）給予溫嶺市農(nóng)機(jī)管理總站站長王新斌政務(wù)記大過

處分。

（八）給予溫嶺市松門鎮(zhèn)黨委書記梁華軍黨內(nèi)警告處

分。

（九）給予溫嶺市松門鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長郭永波政務(wù)

記過處分。

（十）給予溫嶺市松門鎮(zhèn)黨委副書記陳駿黨內(nèi)警告處

分。

（十一）給予溫嶺市松門鎮(zhèn)黨委委員、紀(jì)委書記王永華

黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（十二）給予溫嶺市松門鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長陳文森政務(wù)記大過處

分。

（十三）給予溫嶺市松門鎮(zhèn)朝陽村黨支部書記、朝陽村

交通勸導(dǎo)站站長林冬才撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

（十四）給予溫嶺市松門鎮(zhèn)朝陽村村委會(huì)主任、朝陽村

交通勸導(dǎo)站副站長樓德勝黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。